Enquête concernant 
Les personnes atteintes par une double déficience sensorielle : visuelle et auditive, vivant à domicile, en France

Cette enquête vous est présentée par l’ANPSA et le CRESAM. Elle a pour but de mieux vous connaitre. 

Votre double déficience sensorielle vous gène dans votre vie quotidienne pour entrer en relation, accéder à l’information, vous déplacer et vivre de façon autonome. Vous ne pouvez agir comme si vous n’aviez qu’une déficience visuelle ou une déficience auditive, vous avez mis en place des stratégies de compensation pour dépasser vos difficultés. 
Cette enquête fait suite à une autre, toujours en cours, concernant les personnes sourdaveugles vivant dans les structures médico-sociales. 
Elle est élaborée par un groupe de travail de l’ANPSA composé en grande partie de personnes sourdaveugles vivant elles même à domicile. 
Elle est anonyme et assez détaillée pour vous permettre de répondre le plus précisément possible, tout en ajoutant vos commentaires si vous le souhaitez.
Les données qui ressortiront de ces deux enquêtes permettront d’avoir une meilleure connaissance des personnes en situation de surdicécité dans notre pays et de leurs besoins. 
Cette étude sera un support pour des demandes spécifiques que nous pourrions formuler, comme par exemple la reconnaissance de la surdicécité comme handicap unique.

Vous connaissez des personnes ayant une double déficience sensorielle, alors merci de leur transmettre ce questionnaire ou de vous assurer qu’ils en ont bien connaissance.

Ce questionnaire est établi sous un format Word pour qu’il puisse être lisible sur écran ou sur une plage braille.
Comment le remplir :
·	Mettre X majuscule à droite de votre réponse par exemple : Oui X			Non
·	Lorsque plusieurs réponses sont possibles vous pouvez écrire un commentaire en fin de paragraphe.
·	Si vous avez besoin d’une version papier Noir Agrandi, merci d’en faire la demande à l’Anpsa 153 Boulevard Brune 75014 Paris en précisant la taille et la police de caractères qui est confortable pour vous.
·	Si vous avez besoin d’une version papier braille, merci d’en faire la demande à l’Anpsa 
La date limite de réponse est le 31 octobre 2016.
Les documents papier seront à renvoyer au siège de l’Anpsa 153 Boulevard Brune 75014 Paris
Le fichier de la réponse sur ordinateur dans son format d’origine ou si possible mis en PDF est à renvoyer à : enquete.anpsa@cresam.org avec pour objet «  Enquête Personne Sourdaveugle vivant à domicile ».
Merci de nous envoyer vos réponses le plus rapidement possible car cette enquête anonyme doit être transposée dans un format permettant au CRESAM de faire l’analyse des données

Merci de préciser par qui est rempli ce questionnaire : 
La Personne Sourdaveugle elle-même en direct :	Oui			Non
La Personne Sourdaveugle avec l’aide d’un tiers :	Oui			Non
Un tiers :						Oui			Non

Enquête:
1.	Qui êtes-vous ?
Votre sexe : Mettre un X à droite de votre réponse
Féminin : 
Masculin : 
Votre âge Mettre un X à droite de votre réponse)
-	Moins de 20 ans
-	20 à 39 ans
-	40 à 59 ans
-	60 ans à 79 ans
-	Plus de 80ans
Votre département de résidence
Votre formation scolaire (CAP BEP BEPC, BAC, BAC + 2. BAC + 3 et autres diplômes), 
2.	Votre situation professionnelle
Mettre un X à droite de votre réponse
Sans Emploi :
En emploi :
Invalidité : 
Retraité : 

Profession que vous exercez ou avez exercée : 
Si vous travaillez ou avez travaillé merci de remplir le chapitre 16
3.	Votre situation familiale
Mettre un X à droite de votre réponse
Célibataire ou vit seul : 
Vit en famille ou avec un tiers : 
Vit en couple : 
Enfants en charge :
4.	Votre surdicécité
Cause(s) de la surdicécité, son étiologie Mettre un X à droite de votre réponse: 
Inconnue :
Rubéole :
Usher type 1 : 
Usher 2 : 
Usher 3 : 
Usher (si le type n’est pas connu) : 
Syndrome de CHARGE : 
Syndrome de Refsum : 
Syndrome de Norrie : 
Syndrome de Wardenburg : 
Prématurité : 
Méningite : 
Cytomégalovirus CMV : 
Trisomie 13 : 
Association de deux déficiences importantes sur les plans visuel et auditif (préciser l’association) :
Autres causes de surdicécité (merci de préciser) :

Degré perte auditive en décibels: 
Degré perte d’acuité visuelle :

Degré du champ visuel :
Autres troubles visuels : 

Avez-vous des troubles  de l’équilibre: Oui			Non
Avez-vous des vertiges : Oui			Non
Avez-vous des acouphènes : Oui			Non

Depuis combien de temps estimez-vous être en situation de surdicécité, êtes handicapé par la double déficience sensorielle ?  Mettre un X à droite de votre réponse
Depuis la naissance :
De 1 à 6 ans :
6 à 13 ans :
14 à 20 ans :
21 à 35 ans :
36 à 50 ans :
51 à 65 ans :
66 ans et + :

Avez-vous d’autres déficiences associées à la surdicécité ?	 Oui		Non
Si oui lesquelles :
Avez-vous d’autres maladies chroniques ou invalidantes ayant un impact sur la surdicécité ? 
Oui				Non
5.	 Vos moyens de communication
Plusieurs réponses sont possibles, mettre un X à droite de vos choix

Pour échanger avec votre environnement proche, en vis à vis : 
Oral :
Ecrit :
LSF : 
LSF tactile : 
Lecture labiale :	
Lecture labiale tactile (méthode Tadoma : en posant les doigts sur le visage et le cou de la personne qui parle la personne sourdaveugle perçoit la forme des lèvres, les vibrations pour décoder la parole) :
Alphabet dactylologique : 
Ecriture fictive ou furtive dans la main :
Braille :	

Pour échanger à distance : 
Téléphone fixe : Oui			Non
Si oui avez-vous des adaptations pour le téléphone fixe : : Oui			Non
Boucle magnétique : Oui			Non
Grosses touches : Oui			Non
Flashs lumineux : Oui			Non
Vibreur 	: Oui			Non
Autre adaptation :

Téléphone portable / Smartphone : Oui			Non
Si oui écrivez-vous des SMS : Oui			Non
Si oui avez-vous  des adaptation pour le téléphone portable 
Boucle magnétique : : Oui			Non
Grosses touches : Oui			Non
Flashs lumineux : Oui			Non
Vibreur : Oui			Non
Plage braille : Oui			Non
Logiciel d’aide à l’utilisation : Oui			Non
Si oui lequel :
Autre adaptation :

Courrier papier 	
Ecriture agrandie 
Si oui Préciser les préférences concernant la police d’écriture, la taille et la couleur de l’encre et/ou du papier

Braille Papier
Braille Informatique 

Informatique

Etes-vous équipé d’un ordinateur : Oui			Non
Si oui quel type: 
Ordinateur de bureau: Oui			Non
Ordinateur portable : Oui			Non
Tablette : Oui			Non
Quel est son système d’exploitation
Windows : Oui			Non
Mac : Oui			Non
Linux : Oui			Non

Correspondez-vous par messagerie électronique (courriel, mail) : Oui			Non
Si oui Quelle accessibilité avez-vous besoin pour rédiger ou et lire vos messages :

Quelles sont vos difficultés en ce domaine ?

Utilisez-vous Internet : Oui			Non
Si oui, 
Plusieurs fois par jour : Oui			Non
Plusieurs fois par semaine : Oui			Non
Plusieurs fois par mois : Oui			Non 
Quelle accessibilité avez-vous besoin pour naviguer sur Internet ? 

Quelles sont vos difficultés en ce domaine ?

L’accessibilité de votre ordinateur 
Utilisez-vous un logiciel d’agrandissement et de lecture d’écran tel que Zoom text : 
Oui						Non
Nom du logiciel :

Utilisez-vous un logiciel de lecteur d’écran de type Synthèse vocale : 
Oui						Non
Si oui nom du logiciel

Utilisez-vous une inversion des couleurs de l’écran : Oui				Non
Si oui nom du logiciel

Plage braille Oui				Non
Modèle et nombre de cellules :

Un logiciel de transcription en braille : Oui				Non
Si oui nom du logiciel
Utilisez-vous les adaptations intégrées au système de base de votre ordinateur : oui non

Autre(s) adaptation(s) pour votre ordinateur :
Oui				Non
Si oui merci de préciser
6.	Appareillage au plan auditif
Avez-vous un appareillage auditif 	Oui			Non

A propos de cet appareillage auditif ?
Est-il bilatéral ?			 Oui				Non
Si unilatéral merci de préciser : 
Oreille droite 			Oui				Non
Oreille gauche 			Oui				Non
Type d’appareil : 
Intra auriculaire : 		Oui				Non
Mini contour : 			Oui				Non
Contour d’oreille : 		Oui				Non
Contour surpuissant : 		Oui				Non
Cet appareillage a t-il une option boucle magnétique 
Position « T » sur la prothèse : Oui		Non
Par la télécommande: 	Oui				Non 
Si oui, en êtes-vous satisfait ? (facilité d’utilisation, rapidité de mise en route) 

Implant auditif :			 Oui				Non
Quel type :
De l’oreille moyenne : 		Oui				Non
Cochléaire : 			Oui				Non
Du tronc cérébral : 		Oui				Non
A propos de cet implant ? 
Est-il bilatéral Oui	Non
Si unilatéral merci de préciser : 
Oreille droite : 			Oui				Non
Oreille gauche			Oui				Non
A t’il une boucle magnétique: 	Oui				Non 
A t’il une télécommande: 	Oui				Non 
Si oui, en êtes-vous satisfait ? (facilité d’utilisation, rapidité de mise en route) 

Votre appareillage a-t-il
Une position « bruit » qui permet de mieux entendre dans un milieu bruyant) : 
Oui				Non
Une position d’écoute directionnelle: Oui				Non
Vos appareils ont quel type d’énergie 
Pile bouton jetable	 Oui				Non
Pile rechargeable 	 Oui				Non
Batterie rechargeable 	 Oui				Non
Etes-vous satisfait de la maniabilité pour changer la pile ou la batterie ? 
Oui				Non
Si batterie, Etes-vous satisfait de la maniabilité pour mettre et enlever du chargeur à batterie ?
Oui				Non
Si vous utilisez un « dessiccateur » (pour enlever l’humidité des appareils) Etes-vous satisfait de la maniabilité pour enlever périodiquement les pastilles Oui				Non
Merci de préciser si vous avez d’autres difficultés concernant la manipulation de votre appareillage auditifs et de ses accessoires : 

Avez-vous une assurance spécifique pour votre appareillage auditif: Oui			Non
7.	 Appareillage au plan visuel
Portez-vous des lunettes de vue ? Oui				Non
Si oui, pour quelles raisons : 

Avec un filtre couleur : Oui				Non
Portez-vous des lunettes de soleil (en présence de luminosité) : 
Oui				Non
Si oui, avec un filtre couleur ? 
Avez-vous des modèles différents pour pouvoir vous adapter aux différentes conditions de luminosités ? Oui				Non
Si oui combien de paires ? 

Possédez-vous les aides techniques suivantes : 
Télé agrandisseur : Oui			Non
Loupe éclairantes : Oui			Non

Si possible précisez le type et l’utilisation que vous faite de ces différentes aides techniques :

Avez-vous d’autres aides techniques, pour quel usage ? :

8.	Aides Techniques lors des déplacements
Utilisez-vous une canne blanche ? Oui				Non
Si oui, quel type 
De signalement, Oui				Non
De déplacement, avec appui possible dessus Oui				Non
Canne blanche électronique Oui				Non
Utilisez-vous des appareillages ou/et des aides techniques en raison d’un autre handicap (exemple : moteur) ou insuffisance chronique (exemple : respiratoire) ? 
Si oui, lesquels : 
9.	Aides Humaines
Utilisez-vous parfois des aides humaines ? Oui				Non
Si oui, pour quels genres de besoins ? 
Quels types d’aides humaines ? 
Famille : Oui			Non 
Interprète : Oui			Non
Auxiliaire de vie, aide à domicile : Oui			Non
Bénévoles et amis : Oui			Non
Autres : 

L’ACTP ou la PCH Aides Humaines (surdité ou cécité), que vous touchez, suffit-elle à couvrir les frais liés à ces « aides humaines » ? : Oui			Non
Estimez-vous que les aides humaines que vous utilisez ont une formation suffisante? : Oui			Non
Si c’est non, précisez pourquoi ? 
Estimez-vous qu’il y ait assez d’aides humaines ? : Oui			Non

10.	Aides animalières
Utilisez-vous une aide animalière ? Oui				Non 
Si oui, de quel type ? 
Pour quels besoins ? 
Les frais liés à l’aide animalière sont-ils entièrement couverts par PCH Aides animalières ou autres aides sociales ? : Oui			Non
Si c’est non, combien estimez-vous le manque de financement (en pourcentage) ?

Quels types de difficultés (hors financement) rencontrez-vous avec ou à cause de l’aide animalière ?:

11.Rééducations et formations liées au handicap
Avez-vous effectué des rééducations ? Oui				Non
Si oui, lesquels ? 
Auprès de quelle structure ou dispositif ? 
En avez-vous été satisfait ? Oui				Non
Si non, pourquoi ?
Avez-vous effectué des formations ? Oui				Non
Si oui, lesquelles et pourquoi ? 
Auprès de quels organismes ? 
En avez-vous été satisfait ? Oui				Non 
Si non, pourquoi ? 
Quelles pistes d’améliorations en ces domaines suggérez-vous ?
Quels financements avez-vous eu pour ces rééducations et ces formations? 
Ces financements ont-ils été suffisants ? Oui				Non
Avez-vous bénéficié pour les formations d’éventuels avantages fiscaux ? 
Oui				Non
12.	Votre domicile
Habitez-vous
Une maison Oui				Non
Un appartement Oui				Non
Êtes-vous propriétaire de votre domicile Oui				Non
Êtes-vous locataire de votre domicile Oui				Non
Percevez-vous l’APL ou une Allocation Logement ? Oui				Non

Sur le plan de l’accès à votre domicile 
Entrée 
Digicode d’accès Oui				Non
Autre adaptation : 
Sonnette d’entrée avec visiophone Oui				Non
Autre adaptation de la sonnette dans votre logement (flash lumineux, vibreur, etc.) 
Oui				Non
Si oui lesquels :

Ascenseur
Adaptation dans l’ascenseur : 
Boucle magnétique : Oui				Non
Braille sur le clavier : Oui				Non
Visiophone : 	Oui				Non
Autre adaptation : Oui				Non
Si oui lesquels :

Equipement de la maison 
Avez-vous adapté ou installé des éléments compatibles avec votre surdicécité ? pour :
Le détecteur de fumée 	Oui				Non
Si oui lesquels :
L’éclairage des pièces 	Oui				Non
Dans la cuisine 		Oui				Non
Si oui lesquels :
Dans la salle de bain 	Oui				Non
Si oui lesquels :
Dans le bureau 		Oui				Non
Si oui lesquels :
Pour le réveil 		Oui				Non
Si oui lesquels :
Pour la TV Oui				Non
Si oui lesquels :
Le sous titrage 		Oui				Non
L’audiodescription 	Oui				Non
Autres adaptations de la TV	Oui				Non
Si oui lesquelles :

Avez-vous bénéficié d’aides financières pour l’adaptation de votre logement ?
PCH « adaptation du logement » Oui				Non
Aide de l’ANAH (Agence Nationale d’Amélioration de l’Habitat) Oui		Non
Aide caisse sécurité sociale Oui				Non 
Aide caisse de retraite Oui				Non
Autre aide :

Votre vie quotidienne à domicile :
Effectuez vous les tâches ménagères telles que la vaisselle, le passage de l’aspirateur, le ménage.
Oui				Non
Si oui avez-vous des astuces que vous pourriez partager avec d’autres :
Si non qui accompli ces taches pour vous :
Faites vous la cuisine ? Oui				Non
Si oui avez-vous des astuces que vous pourriez partager avec d’autres :
Si non qui accompli ces taches pour vous :
Faites vous votre lessive, votre repassage? Oui				Non
Si oui avez-vous des astuces que vous pourriez partager avec d’autres :
Si non qui accompli ces taches pour vous :
13. L’accès aux soins
Le plus souvent comment prenez vous vos rendez-vous ? Mettre un X à droite de votre réponse
Seul :
Par téléphone : 	
Par télécopie, Fax : 
Par SMS : 
Par mail : 	 
Lors de la consultation précédente : 
Avec l’aide d’un tiers 
Commentaires personnels :

Avez-vous un médecin généraliste : Oui				Non
Pouvez-vous vous rendre seul à la consultation : Oui				Non
Si non, qui vous accompagne :
Un proche, un aidant familial : : Oui			Non 
Un bénévole : Oui			Non
Un professionnel : Oui			Non

Comment communiquez-vous avec le médecin ?
Directement et oralement : Oui				Non
Avec l’aide d’un tiers, aidant familial Oui				Non
Avec un interprète professionnel Oui				Non

Comment avez-vous connaissance de la prescription médicale qui vous est faites ou d’un courrier fait pour un spécialiste ?:
Le médecin vous en fait lecture : Oui				Non
Un tiers vous en fait lecture ou traduit pendant la consultation en présence du médecin 
Oui				Non
Commentaires personnels par rapport à l’accès au médecin généraliste :

Lors de consultations spécialisées procédez-vous de la même façon que lors d’un RV chez le médecin généraliste : Oui				Non
Avez-vous des difficultés spécifiques liées aux différentes consultations médicales spécialisées
ORL : 		Oui				Non
Ophtalmologie :	Oui				Non
Dentaire : 	Oui				Non 
Autre spécialité : 	Oui				Non
Si oui merci de préciser :

Procédez-vous de la même façon que lors d’un RV chez le généraliste, pour vous rendre dans les divers services médicaux ou paramédicaux : pharmacie, laboratoire d’analyses médicales, centre de radiographie, masseur-kinésithérapeute, centre hospitalier (hôpital ou clinique), etc. 
Oui				Non
Commentaires personnels par rapport à l’accès à ces différents services : 

Accessibilité pour entrer dans les locaux des dits professionnels : quelles difficultés rencontrez-vous ?:

Médicaments : 
Arrivez-vous à les différencier ? Oui				Non
Comment :
Comment retenez-vous la posologie journalière ? 
Utilisez-vous un pilulier ? Oui				Non
Si oui, qui le prépare ? 
Vous-même : Oui				Non
La pharmacie : Oui				Non
Un proche, un aidant familial : Oui				Non
Commentaires personnels par rapport aux médicaments :

Situation d’urgence :
Avez-vous déjà fait appel au 15 SAMU, au 17 Police, au 18 Pompiers : 
Oui				Non
Si oui merci de décrire si vous avez-vous eu des difficultés particulières 
Pour les joindre :
Lors de leur intervention : 
Faites-vous appel au 114 (Appel d’urgence pour les sourds et les malentendants par Fax ou SMS): 
Oui				Non
Utilisez-vous un service de téléassistance : Oui			Non
Si oui coût :                  
Participation aux frais de la MDPH :     €
Participation aux frais de la mutuelle santé :      €
14.	L’accessibilité dans votre quartier
Commerces 
Allez vous seul faire vos courses chez les commerçants de votre quartier (boulanger, boucher, épicier, superette etc.) : Oui				Non
Si non, avec qui y allez vous
Un proche, un aidant familial, un ami : Oui				Non
Un professionnel de l’aide à domicile Oui				Non
Commentaire personnel sur ce point

Allez-vous seul à la banque, faire des opérations à un DAB Oui				Non 
Si non, avec qui y allez vous
Un proche, un aidant familial, un ami Oui				Non
Un professionnel de l’aide à domicile Oui				Non
Commentaire personnel sur ce point

Lors d’achats plus personnel comme les vêtements, ou une visite chez le coiffeur 
Y allez-vous seul Oui				Non
Si non, avec qui y allez vous
Un proche, un aidant familial, un ami Oui				Non
Un professionnel de l’aide à domicile Oui				Non
Commentaire personnel sur ce point

15.	L’accessibilité dans des lieux moins connus ou inconnus : hôpitaux, supermarché
Déplacements et Transports : 
Vous déplacez-vous seul 	Oui				Non
Si non avec 
Un tiers, un aidant familial, un ami 	Oui				Non
Un professionnel de l’aide à domicile 	Oui				Non

Si oui avez-vous recours à
Une canne blanche 		Oui				Non
Un chien guide d’aveugle 	Oui				Non 

Dans votre commune, 
Prenez vous seul les transports en commun (bus, tramway, métro) 
Oui				Non
Si non avec 
Un tiers, un aidant familial, un ami 	Oui				Non
Un professionnel de l’aide à domicile, 	Oui				Non
Faites-vous appel à des taxis 		Oui				Non
Faites-vous appel à des sociétés de transport adaptés.
Oui				Non
Si oui comment réservez-vous votre transport
Un tiers, un aidant familial, un ami 	Oui				Non
Par internet				Oui				Non

Transport par le train :
Comment réservez vous votre ticket de train,
Au guichet de la gare ou une boutique SNCF	Oui				Non
Par internet 		Oui				Non
Prenez vous seul train 	Oui				Non
Avez-vous recours au service Accès + de la SNCF ou Accès + Transilien pour l’Ile de France
Oui				Non
Si vous ne voyagez pas seul allez vous avec : 
Un tiers, un aidant familial, un ami, 	Oui				Non
Un professionnel tel que « les compagnons du voyage » Oui				Non
Commentaire personnel sur les voyages en train :

Transport par avion :
Comment réservez vous votre ticket d’Avion,
Dans une agence de voyage Oui				Non
Par internet Oui				Non
Prenez vous seul l’avion Oui				Non
Avez-vous recours au service SAPHYR d’Air France Oui				Non
Si vous ne voyagez pas seul allez vous avec : 
Un tiers, un aidant familial, un ami, Oui				Non
Un professionnel 
Commentaire personnel sur les voyages en avion :
Commentaire personnel si vous avez voyagé en bateau : 

Hors de votre commune, 
Utilisez-vous seul, les transports en commun ? Oui				Non
Comment préparez vous vos déplacements ?
Avec l’aide d’un tiers, un aidant familial, un ami, Oui				Non
Un professionnel tel que les agents aux guichets Oui				Non
Internet : Oui				Non

Lors de vos déplacements
Dans les trains, tramways et bus arrivez-vous à lire les annonces écrites défilantes : 
Oui				Non, 
Comprenez-vous les annonces sonores du nom du prochain arrêt
Oui				Non
Si oui, 
Toujours 	Oui				Non
Si pas toujours : quel(s) reproche(s) formulez-vous : 
Trouvez-vous facilement les boutons d’appel d’arrêt ? Oui				Non
Les boutons d’ouverture des portes ? Oui				Non

Dans la rue, au carrefour 
Utilisez-vous les « répétiteurs sonores de feux tricolores » Oui				Non
Si oui vos difficultés ou observation sur leur utilisation :   
Si non, pour quelle(s) raison(s) :
Vous arrive-t-il de solliciter l’aide d’un passant pour traverser Oui				Non

Quels sont les obstacles les plus gênants pour vous, lors de vos déplacements :

16.	Emploi et Travail
Secteur d’activité : 
Privé :  Oui				Non
Public : Oui				Non
Milieu adapté, ESAT : Oui				Non
Associatif Oui				Non
Emploi : 
Avez-vous une fonction d’encadrement Oui				Non
Votre poste de travail est-il adapté à votre surdicécité ? Oui				Non 
Si oui, comment ?
Rencontrez-vous des difficultés de communication dans le cadre de votre travail 
Oui				Non?
Si oui, lesquelles :

Des adaptations ont-elles été mises en place pour faciliter la communication ? 
Avec vos collègues en vis-à-vis ? Oui				Non 
A distance ? 		Oui				Non 
Si oui, lesquelles (tadeo ou autre relais téléphonique)  

Avec les clients ou partenaires de l’entreprise ? Oui			Non 
Si oui, lesquelles :

Connaissez-vous ? 
l’AGEFIPH ou le FIPHFP ? 	Oui			Non
Avez-vous bénéficié de leurs services
Si oui, sous quelle forme ?

Comment réalisez-vous votre trajet « domicile – travail » ? :
Seul ? Oui				Non 
Avec des collègues ? Oui			Non 
Autre :

Comment vous organisez vous pour la pause repas ? :
Mangez vous seul ? Oui				Non 
Avec des collègues ? Oui			Non 
Si oui vos collègues vous aident-ils à vous déplacer et à choisir vos plats ? 
17.	
Culture, Loisirs, Voyages et Vacances: 
Avez-vous des activités habituelles Oui				Non
Sportive : Oui				Non 
Si oui lesquelles :
Culturelle Oui				Non 
Si oui lesquelles : 
Quelles sont les difficultés rencontrées pour  sélectionner et choisir ? 
Bénéficiez-vous d’aide sur le plan des tarifs ou de l’accompagnement Oui	Non
Si oui lesquelles :
Faites vous partie d’associations sportives, culturelles, etc Oui				Non.
Comment organisez-vous vos vacances, vos voyages ? 

18.	Participation à la vie collective, citoyenneté 
Participez-vous à des réunions publiques ou consultatives organisées par la mairie, le département etc. 
Oui		Non
Bénéficier vous d’une accessibilité Oui		Non
Si oui laquelle
Quelles sont vos difficultés actuelles ? 
Quels sont vos besoins ? 
Quelles sont les aides dont vous bénéficiez ? 
19.	Ressources et compensations financières :
Plusieurs choix possible, mettre un X à droite de vos réponses
Salaire :
RSA/ Prime d’activité
Indemnité chômage 
Pension d’invalidité 
Pension de retraite de base 
Pension de retraite complémentaire 
Rente accident maladie 	
AAH 
ACTP  
PCH Aides Humaines 
PCH Surdité 
PCH Cécité 
Bénéficiez vous de la double PCH surdité + cécité 
Aide Personnalisée pour le Logement: 
Allocations Familiales si enfants à charge 

Les moyens financiers de votre ménage, tout compris cocher la tranche X correspondant à vos revenus mensuels
Moins de1000€ : 
1000€ à 1999€ : 
2000€ à 2999€ : 
Plus de 3000€ : 
20.	
Votre avenir 
Merci de vous exprimer sur les besoins, souhaits et propositions qui, dans l’idéal, vous conviendraient
Comment envisagez-vous votre vie 
Dans les 5 ans à venir :
Dans les 15 ans à venir :
Dans les 20 ans à venir : 
Etc. 
Dans l’avenir pensez-vous avoir besoin :
D’une famille d’accueil: Oui			Non 
D’un Etablissement Médico Social: Oui			Non 
D’une maison de retraite: Oui			Non 
D’un Etablissement pour Personnes Agées Dépendantes: Oui			Non

Voilà cette longue enquête est maintenant terminée, si vous avez des points non abordés que vous estimez utile d’être ajoutés, merci de les indiquer :

Nous vous remercions pour votre aide précieuse et pour le temps consacré pour remplir ce long questionnaire.

En fonction des délais dans vos réponses nous espérons faire un retour documenté au cours de l’année prochaine dans le Bulletin de Liaison de l’Anpsa et sur les sites du Cresam et de l’Anpsa.

Les réponses étant anonymes, si vous souhaitez avoir personnellement les conclusions, il vous faudra contacter l’Anpsa pour les obtenir. 

Bien cordialement

Dominique SPRIET 
Présidente de l’ANPSA

Sonja Van De Molengraft
Directrice du CRESAM